Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dla osoby fizycznej

Ocena: 4.6 / 5.0

1. Dokumentacja medyczna dotyczy:

Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Nr PESEL:

2. Wnioskuję o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej:

Nazwa poradni:
Okres z jakiego dokumentacja ma być udostępniona
(np. ostatnie 2 lata, całość, od 2001-2006):

3. Udostępnienie dokumentacji obejmuje:

wydruki wizytwyniki badań (proszę wymienić)inne (proszę wymienić) .

5. Dane Wnioskodawcy

(wypełnić w przypadku gdy wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji jako przedstawiciel ustawowy pacjenta):

Imię i nazwisko
Adres zamieszkania:
Nr PESEL:

Zaznacz placówkę, w której odbierzesz dokumentację
Gdańsk, Żabi Kruk 10Gdańsk, Jaskółcza 7/15Gdańsk, K. Górskiego 1Cedry Wielkie, Płażyńskiego 18Sztutowo, Kanałowa 7

Zaznacz datę, na kiedy dokumentacja ma być przygotowana (potrzebujemy do 7 dni roboczych)

Składający wniosek zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z cennikiem obowiązującym w NZOZ ETER-MED Sp. z o.o. (art. 28 ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417).
Opłata za udostępnienie 1 strony kopii albo wydruku w okresie od 1.09.2020 do 30.11.2020 to 0,35 zł.

Przepisz kod z obrazka:

captcha

Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress
CLOSE
CLOSE
Odwołaj wizytę