Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dla osoby fizycznej

1. Pobierz a następnie wydrukuj dostępny plik w formacie pdf,2. Wypełnij dokument wielkimi drukowanymi literami,

• • 1. • uzupełnij dane pacjenta,
       • wskaż nazwę poradni (poradnia POZ, poradnia chirurgiczna, kardiologiczna itd.)

oraz okres udostępnianej dokumentacji,

• wskaż formę odbioru dokumentacji*,
• pamiętaj by podpisać wniosek (wniosek bez podpisu traktowany jest jako
  NIEWAŻNY),

3. Wypełniony dokument zeskanuj lub wykonaj zdjęcie dokumentu,4. Plik z wypełnionym wnioskiem wyślij na adres mailowy rejestracji ([email protected]).

*odbiór w placówce ETER-MED na podstawie dowodu tożsamości lub wypełnionego pisemnego upoważnienia,
wysyłka dokumentacji tradycyjną pocztą wiąże się z pokryciem dodatkowej opłaty za przesyłkę.

Udostępnianie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki, a więc możliwie jak najszybciej.

Składający wniosek zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z
cennikiem obowiązującym w NZOZ ETER-MED Sp. z o.o. (art. 28 ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417).

Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej w okresie od 01.09.2022 r. – 30.11.2022 r. przedstawia
się następująco:

Opłata za wysłanie dokumentacji medycznej pocztą tradycyjną wynosi 8,00 zł brutto.

Druk upoważnienia do odbioru wyniku badania

Przedmiotowa opłata nie jest pobierana w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej:

• • 1. pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie w wyżej

• • wyszczególniony sposób;
  • 2. w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
  • 3. w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz

• Agencji Badań Medycznych.