Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dla osoby fizycznej

Ocena: 4.5 / 5.0

1. Pobierz a następnie wydrukuj dostępny plik w formacie pdf,2. Wypełnij dokument wielkimi drukowanymi literami,

        • uzupełnij dane pacjenta,
        • wskaż nazwę poradni (poradnia POZ, poradnia chirurgiczna, kardiologiczna itd.)

oraz okres udostępnianej dokumentacji,

  • wskaż formę odbioru dokumentacji*,
  • pamiętaj by podpisać wniosek (wniosek bez podpisu traktowany jest jako
    NIEWAŻNY),

 

3. Wypełniony dokument zeskanuj lub wykonaj zdjęcie dokumentu,4. Plik z wypełnionym wnioskiem wyślij na adres mailowy rejestracji ([email protected]).

*odbiór w placówce ETER-MED na podstawie dowodu tożsamości lub wypełnionego pisemnego upoważnienia,
wysyłka dokumentacji tradycyjną pocztą wiąże się z pokryciem dodatkowej opłaty za przesyłkę.

Udostępnianie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki, a więc możliwie jak najszybciej.

Składający wniosek zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z
cennikiem obowiązującym w NZOZ ETER-MED Sp. z o.o. (art. 28 ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417).

Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej w okresie od 01.09.2022 r. – 30.11.2022 r. przedstawia
się następująco:

  PO RAZ PIERWSZY W ŻĄDANYM ZAKRESIE PO RAZ KOLEJNY W ŻĄDANYM ZAKRESIE
Kserokopia lub wydruk (1 strona) 0,00 zł 0,43 zł
Wyciąg lub odpis
(1 strona)
0,00 zł 12,31 zł
Środki komunikacji elektronicznej 0,00 zł 0,00 zł
Informatyczny nośnik danych 0,00 zł 2,46 zł

Opłata za wysłanie dokumentacji medycznej pocztą tradycyjną wynosi 8,00 zł brutto.

Druk upoważnienia do odbioru wyniku badania

Przedmiotowa opłata nie jest pobierana w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej:

      1. 1. pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie w wyżej

 

      1. wyszczególniony sposób;
      1. 2. w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
      1. 3. w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz

 

    1. Agencji Badań Medycznych.

Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress
Odwołaj wizytę