Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dla osoby fizycznej

1. Pobierz a następnie wydrukuj dostępny plik w formacie pdf,
2. Wypełnij dokument wielkimi drukowanymi literami,
• uzupełnij dane pacjenta,
• wskaż nazwę poradni (poradnia POZ, poradnia chirurgiczna, kardiologiczna itd.)

oraz okres udostępnianej dokumentacji,

• wskaż formę odbioru dokumentacji*,
• pamiętaj by podpisać wniosek (wniosek bez podpisu traktowany jest jako
  NIEWAŻNY),
3. Wypełniony dokument zeskanuj lub wykonaj zdjęcie dokumentu,
4. Plik z wypełnionym wnioskiem wyślij na adres mailowy rejestracji ([email protected]).

*odbiór w placówce ETER-MED na podstawie dowodu tożsamości lub wypełnionego pisemnego upoważnienia,
wysyłka dokumentacji tradycyjną pocztą wiąże się z pokryciem dodatkowej opłaty za przesyłkę.

Udostępnianie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki, a więc możliwie jak najszybciej.

Składający wniosek zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z
cennikiem obowiązującym w NZOZ ETER-MED Sp. z o.o. (art. 28 ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417).

Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej w okresie od 01.03.2022 r. – 31.05.2022r. przedstawia
się następująco:

0,43 zł – za kopię lub wydruk z systemu informatycznego (1 strona),

2,48 zł – za elektroniczny nośnik danych.

Opłata za wysłanie dokumentacji medycznej pocztą tradycyjną wynosi 8,00 zł brutto.

Druk upoważnienia do odbioru wyniku badania

Przedmiotowa opłata nie jest pobierana w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej:

1. pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie w wyżej
wyszczególniony sposób;
2. w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
3. w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz
Agencji Badań Medycznych.