- uzupełnij dane pacjenta,
- wskaż nazwę poradni (poradnia POZ, poradnia chirurgiczna, kardiologiczna itd.)
- wskaż formę odbioru dokumentacji*,
- pamiętaj by podpisać wniosek (wniosek bez podpisu traktowany jest jako
NIEWAŻNY),
- 2. Wypełnij dokument wielkimi drukowanymi literami,
oraz okres udostępnianej dokumentacji,
- 3. Wypełniony dokument zeskanuj lub wykonaj zdjęcie dokumentu,
- 4. Plik z wypełnionym wnioskiem wyślij na adres mailowy rejestracji ([email protected]).
*odbiór w placówce ETER-MED na podstawie dowodu tożsamości lub wypełnionego pisemnego upoważnienia,
wysyłka dokumentacji tradycyjną pocztą wiąże się z pokryciem dodatkowej opłaty za przesyłkę.
Udostępnianie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki, a więc możliwie jak najszybciej.
Składający wniosek zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z
cennikiem obowiązującym w NZOZ ETER-MED Sp. z o.o. (art. 28 ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417).
Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej w okresie od 01.03.2022 r. – 31.05.2022r. przedstawia
się następująco:
0,43 zł – za kopię lub wydruk z systemu informatycznego (1 strona),
2,48 zł – za elektroniczny nośnik danych.
Opłata za wysłanie dokumentacji medycznej pocztą tradycyjną wynosi 8,00 zł brutto.
Druk upoważnienia do odbioru wyniku badania
Przedmiotowa opłata nie jest pobierana w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej:
- 1. pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie w wyżej
wyszczególniony sposób;
- 2. w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
- 3. w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz
Agencji Badań Medycznych.