Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dla osoby fizycznej

Ocena: 4.5 / 5.0

1. Dokumentacja medyczna dotyczy:

Imię i nazwisko:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Adres zamieszkania:
Nr PESEL:

2. Wnioskuję o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej:

Nazwa poradni:
Okres z jakiego dokumentacja ma być udostępniona
(np. ostatnie 2 lata, całość, od 2001-2006):

3. Forma udostępnienia dokumentacji medycznej:

4. Udostępnienie dokumentacji obejmuje:

.

5. Dane Wnioskodawcy

(wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji jako przedstawiciel ustawowy pacjenta):

Imię i nazwisko
Adres zamieszkania:
Nr PESEL:

6. Odbiór wnioskowanej dokumentacji:

Zaznacz placówkę, w której odbierzesz dokumentację

Gdańsk, Żabi Kruk 10Gdańsk, Jaskółcza 7/15Gdańsk, K. Górskiego 1Cedry Wielkie, Płażyńskiego 18Sobieszewo, ul. Kolonijna 2Sztutowo, Kanałowa 7

Upoważniam do jednorazowego odbioru kopii dokumentacji medycznej:










Udostępnianie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki, a więc możliwie jak najszybciej.

Składający wniosek zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z cennikiem obowiązującym w NZOZ ETER-MED Sp. z o.o. (art. 28 ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417).


Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej w okresie od 1 czerwca 2021 r. do 31 sierpnia 2021 r. przedstawia się następująco:
0,39 zł – za kopię lub wydruk z systemu informatycznego (1 strona),
2,27 zł – za elektroniczny nośnik danych.

Opłata za wysłanie dokumentacji medycznej pocztą tradycyjną do 30 str. formatu a4 jednostronnego wydruku wynosi 5,90zł, od 30 str. formatu a4 jednostronnego wydruku wynosi 6,30zł.


Przedmiotowa opłata nie jest pobierana w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej:
1) pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie w wyżej wyszczególniony sposób;
2) w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
3) w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych.

Przepisz kod z obrazka:

captcha

Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress
Odwołaj wizytę