Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dla osoby fizycznej

Ocena: 4.5 / 5.0

1. Dokumentacja medyczna dotyczy:
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Nr PESEL:
2. Wnioskuję o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej:
Nazwa poradni:
Okres z jakiego dokumentacja ma być udostępniona (np. ostatnie 2 lata, całość, od 2001-2006):
3. Udostępnienie dokumentacji obejmuje:
wydruki wizytwyniki badań (proszę wymienić)inne (proszę wymienić)	.
4. Dane Wnioskodawcy (wypełnić w przypadku gdy wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji jako przedstawiciel ustawowy pacjenta):
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania:
Nr PESEL:

Zaznacz placówkę, w której odbierzesz dokumentację
Gdańsk, Żabi Kruk 10Gdańsk, Jaskółcza 7/15Gdańsk, K. Górskiego 1Cedry Wielkie, Płażyńskiego 18Sobieszewo, ul. Kolonijna 2Sztutowo, Kanałowa 7

Zaznacz datę, na kiedy dokumentacja ma być przygotowana (potrzebujemy do 7 dni roboczych)

Składający wniosek zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z cennikiem obowiązującym w NZOZ ETER-MED Sp. z o.o. (art. 28 ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417).
Opłata za udostępnienie 1 strony kopii albo wydruku w okresie od 1 marca 2021 r. do 31 maja 2021 r. to 0,38 zł.

Przepisz kod z obrazka:

Facebook

Rejestracja 58 320-26-00

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dla osoby fizycznej

1. Dokumentacja medyczna dotyczy:

2. Wnioskuję o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej:

3. Udostępnienie dokumentacji obejmuje:

4. Dane Wnioskodawcy

Portal Wiedzy

Kontakt

Facebook