Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej dla osoby fizycznej

Ocena: 4.8 / 5.0

1. Dokumentacja medyczna dotyczy:
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Nr PESEL:

2. Wnioskuję o udostępnienie dokumentacji medycznej dotyczącej:
Nazwa poradni:
Okres z jakiego dokumentacja ma być udostępniona
(np. ostatnie 2 lata, całość, od 2001-2006):

3. Udostępnienie dokumentacji obejmuje:
 wydruki wizyt wyniki badań (proszę wymienić) inne (proszę wymienić) .

4. Wnioskuję o:
 Sporządzenie kserokopii dokumentacji - 0,30zł za 1 kopię strony Sporządzenie kserokopii dokumentacji poświadczonej za zgodność z oryginałem - 3,00zł za 1 kopię strony

5. Dane Wnioskodawcy

(wypełnić w przypadku gdy wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji jako przedstawiciel ustawowy pacjenta):
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania:
Nr PESEL:

Zaznacz placówkę, w której odbierzesz dokumentację
 Gdańsk, Żabi Kruk Gdańsk, Jaskółcza Gdańsk, Górskiego Cedry Wielkie, Płażyńskiego Sztutowo, Kanałowa 7

Zaznacz datę, na kiedy dokumentacja ma być przygotowana (potrzebujemy do 7 dni roboczych)

Składający wniosek zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji zgodnie z cennikiem obowiązującym w NZOZ ETER-MED Sp. z o.o. (art. 28 ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417)

Przepisz kod z obrazka:

captcha

Facebook

Get the Facebook Likebox Slider Pro for WordPress
Odwołaj wizytę