COVID-19 to nazwa choroby – rodzaju infekcji wirusowej dolnych dróg oddechowych wywoływanej przez betakoronawirusa SARS-CoV-2. Wirus ten przenosi się drogą kropelkową, jest także możliwe przeniesienie poprzez powierzchnie, na których może się utrzymywać. Głównym miejscem, w którym się namnaża są dolne drogi oddechowe, pęcherzyki płucne typu li.
Wirus może być oznaczany w materiale z górnych dróg oddechowych trzeciego dnia od wniknięcia, aczkolwiek szczyt namnażania następuje od siódmego dnia zakażenia. Okres inkubacji COVID-19 waha się od 5 do 14 dni.
Postać kliniczna choroby zależy od kondycji układu immunologicznego pacjenta oraz ewentualnych chorób współistniejących w szczególności chorób płuc, układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy. W ok. 80% choroba przebiega bezobjawowo lub łagodnie – występuje gorączka powyżej 37,5 st., suchy kaszel, niewielka duszność. W pozostałych przypadkach dochodzi do zapalenia płuc ze zmianami w ich miąższu. Jeśli proces zapalny przebiega gwałtownie może dojść do nagłego zaostrzenia choroby z masywną produkcją cytokin zapalnych w przebiegu reakcji immunologicznej. W związku z gwałtownym obejmowaniem coraz większego obszaru płuc procesem zapalnym może dojść do ostrej niewydolności oddechowej, rozprzestrzenianie się zapalenia na inne narządy doprowadzić może do zgonu.
DIAGNOSTYKA laboratoryjna w przebiegu COVID-19
W diagnozowaniu choroby pomocne są badania laboratoryjne. Rodzaj zastosowanych testów musi być dostosowany do czasu jaki upłynął od kontaktu z patogenem, wystąpienia objawów i od celu jakiemu ma służyć badanie.
W diagnostyce stosowanej w przebiegu choroby do dyspozycji są:
- Testy molekularne w kierunku wykrycia wirusa SARS-CoV-2,
- Testy serologiczne w kierunku przeciwciał w klasie lgM/ lgG przeciwko antygenom wirusa SARS-CoV-2,
- Pomocnicze testy do monitorowania stanu pacjenta.
Poniższy schemat przedstawia przebieg infekcji i moment zastosowania poszczególnych rodzajów testów:
Testy molekularne (PCR) w kierunku SARS-CoV-2
Oprócz objawów i wywiadu, podstawą do rozpoznania aktywnego zakażenia SARS-CoV-2 jest diagnostyka molekularna – badanie materiału genetycznego wirusa z zastosowaniem techniki RT-PCR. Test genetyczny obejmuje identyfikację charakterystycznych dla wirusa sekwencji i jest wykonywany metodą RT -PCR.
Aby zminimalizować ryzyko błędu przed laboratoryjnego niezwykle istotne jest właściwe pobranie materiału. Poprzez pojęcie właściwe rozumiemy czas pobrania (nie krócej niż 48 godzin od kontaktu, zalecamy 5-7 dni lub jeśli pojawią się objawy i wywiad wskazuje na ryzyko) oraz rodzaj materiału. Próbką preferowaną jest wymaz z nosogardzieli. Jeśli warunki nie pozwalają na pobranie z tego miejsca kolejnym dopuszczalnym miejscem pobrania jest tylna ściana gardła. Należy zwrócić uwagę na szczególne przestrzeganie zasad pobrania materiału opisanego w instrukcji pobrania, gdyż błędy w pobraniu są najczęstszą przyczyną uzyskania wyniku fałszywie ujemnego.
Testy molekularne wykazują najwyższą czułość pomiędzy 7-14 dniem od kontaktu z wirusem SARS-CoV-2, co pokrywa się z czasem wystąpienia pierwszych objawów zakażenia.
Każdy pacjent z dodatnim wynikiem badania powinien być traktowany jako przypadek potwierdzony. Jeśli wynik badania jest graniczny (wątpliwy, niejednoznaczny), a pacjent ma objawy wymienione powyżej – powinien zostać zakwalifikowany jako przypadek prawdopodobny.
W badaniu molekularnym wykrywane są trzy geny wirusa Sars-CoV-2: RdRP, Ei gen N.
W sytuacji wykrycia w badanym materiale wszystkich 3 genów wynik interpretowany jest laboratoryjnie jako wykrycie RNA wirusa. W sytuacji wykrycia w badanym materiale tylko genów E lub N wynik interpretuje się laboratoryjnie jako niejednoznaczny. Może być to spowodowane różnymi czynnikami – wskazany jest wówczas kontakt z laboratorium i powtórzenie badania za 1-2 tygodnie. Władze sanitarne określają na bieżąco zasady postępowania z pacjentem w przypadku takiego wyniku.
Po upływie około tygodnia od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych czułość diagnostyki molekularnej (PCR) w zakażeniach SARS-CoV-2 stopniowo maleje z powodu spadku liczby cząstek wirusa w nabłonku dróg oddechowych. W tym czasie pacjent może otrzymać wynik fałszywie ujemny, pomimo toczącej się infekcji.
Diagnostyka serologiczna w zakażeniu SARS-CoV-2
Diagnostyka serologiczna zaczyna odgrywać rolę w późniejszej fazie infekcji, po ok. 7-10 dniach od momentu wystąpienia objawów. Testy wykrywające specyficzne przeciwciała anty-SARS-CoV-2 są dopełnieniem metody PCR.
- Przeciwciała lgM mogą zostać wykryte między 7-10 dniem (średnio w 8 dniu) od wystąpienia objawów choroby. Są to przeciwciała „wczesnej fazy” infekcji, ich obecność może świadczyć o aktywnym zakażeniu. Przeciwciała klasy lgM utrzymujące się w organizmie dłużej niż miesiąc od wystąpienia objawów wskazują na przedłużoną replikację wirusa u zakażonych pacjentów.
Kryteria rozpoznawania COVID-19 przewidują, że w przypadku, gdy pacjent ma objawy ostrej infekcji dróg oddechowych i ma pozytywny wynik w kierunku przeciwciał w klasie M oraz w wywiadzie, kontakt z osobą zakażoną lub pobyt na obszarze lokalnej transmisji wirusa powinien być traktowany jako przypadek podejrzany. Badanie przeciwciał w celach diagnostycznych (postawienia rozpoznania) powinno obejmować wyłącznie przeciwciała klasy lgM. - Przeciwciała lgG mogą zostać wykryte między 11-14 dniem (średnio w 11 dniu) od wystąpienia objawów choroby. Są to przeciwciała „późnej fazy” infekcji, wskazujące na rozwinięcie humoralnej odpowiedzi immunologicznej i świadczące o przebytym kontakcie z wirusem SARS-CoV-2.
Mechanizmy odpowiedzi immunologicznej u różnych pacjentów mogą charakteryzować się zmiennosc1ą osobniczą. Z tego powodu – aby uzyskać pełen obraz – można rozważyć wykonywanie przeciwciał w obydwu klasach.
Metody wykonywana testów serologicznych.
W diagnostyce serologicznej zastosowanie znajdują dwa rodzaje testów:
- Testy metodą ELISA o wysokiej czułości i swoistości.
- Testy oparte na immunochromatografii o obniżonej w stosunku do testów ELISA czułości.
Drugi rodzaj testów jest jednak wyraźnie tańszy od pierwszego i może być stosowany jako badanie przesiewowe.
Test metodą ELISA jest testem ilościowym – podany jest indeks przeciwciał który może być monitorowany w trakcie terapii. Interpretacja wyniku jest możliwa jako: przeciwciała obecne, nieobecne I ub wynik wątpliwy.
Test przesiewowy jest testem jakościowym, dającym informację o obecności lub braku obecności przeciwciał, nie informuje jednak o ich ilości.
Czułość i swoistość testów serologicznych.
| ELISA | Czułość 100% | Swoistość 97,7% |
| Test przesiewowy | Czułość 94% | Swoistość 97% |
W jakich przypadkach powinno zostać wykonane oznaczenie przeciwciał?
Detekcja przeciwciał retrospektywnie wskazuje na kontakt z koronawirusem, co ma istotne znaczenie w przypadku:
- wykrywaniu osób, które przeszły zakażenie bezobjawowo lub skąpo objawowo i mogły być źródłem infekcji dla innych ludzi (tzw. cisi nosiciele)
- badaniach przesiewowych osób, które mogły mieć kontakt z zakażonymi SARS-CoV-2, ale nie spełniają kryteriów wykonania badań RT-PCR,
- badaniach osób szczególnie narażonych na kontakt z SARS-CoV-2 (np. personel szpitali), w celu wykluczenia kontaktu z wirusem SARS-CoV-2 lub potwierdzenia istnienia odporności,
- u pacjentów z powikłaniami po niedawnym przebyciu infekcji grypopodobnej, którzy nie byli badani w kierunku koronawirusa,
- badaniach epidemiologicznych, mających na celu ustalenie rozpowszechnienia zakażenia w populacji.
W zależności od konkretnej sytuacji, wywiadu epidemiologicznego oraz stanu klinicznego należy dobrać odpowiedni rodzaj testu. Osobom z potwierdzonym kontaktem, lub z grup ryzyka np. pracownikom podmiotów leczniczych, należy wykonywać test metodą ilościową (ELISA).
Co może oznaczać wynik ?
Wynik badania serologicznego musi być interpretowany w połączeniu z objawami klinicznymi i/lub wywiadem epidemiologicznym pacjenta.
Wynik negatywny (brak przeciwciał we krwi pacjenta).
1. brak kontaktu z koronawirusem SARS-CoV-2,
2. badanie wykonano w trakcie trwania „okna serologicznego”
- w przypadku podejrzenia zakażenia badanie należy powtórzyć po około 2-4 tygodniach,
- wynik ujemny pierwszego badania oraz dodatni drugiego potwierdza zakażenie.
Wynik wątpliwy.
Badanie należy powtórzyć (po 1-2 tygodniach).
Wynik dodatni (obecne przeciwciała we krwi pacjenta).
1. przebyta lub aktywna infekcja SARS-CoV-2,
2. w określonych sytuacjach medycznych istnieje ryzyko otrzymania wyniku fałszywie dodatniego (u 3-4% osób szczepionych na grypę, 2,5% pacjentów z chorobą autoimmunologiczną, przebytą lub trwającą infekcją innymi niż SARS-CoV-2 koronawirusami, takimi jak: HKU1, NL63, OC43 lub 229E),
3. zaleca się potwierdzenie pozytywnego wyniku serologicznego przeciwciał lgM – szczególnie wykonanych testem przesiewowym.
O czym należy pamiętać wykonując diagnostykę serologiczną?
W diagnostyce serologicznej duże znaczenie odgrywa tzw. okno serologiczne, czyli czas, w którym nie są jeszcze wykrywalne specyficzne przeciwciała. W początkowej fazie infekcji dochodzi do rozpoczęcia produkcji przeciwciał, ale ich poziom jest jeszcze bardzo niski, dlatego wyniki testów mogą być negatywne.
Diagnostyka wskaźników odpowiedzi zapalnej
– pomocnicze badania do monitorowania stanu pacjenta
W monitorowaniu przebiegu infekcji zaleca się wykonywanie testów: CRP, prokalcytoniny, ferrytyny, O-dimerów, limfocytów, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-cx, INF-y, na których podstawie można ocenić postęp kliniczny choroby oraz przewidzieć rozwój sytuacji.
U większości pacjentów z COVID-19 obserwujemy normalne poziomy PCT i wyraźnie zwiększony poziom CRP. Nagły znaczący wzrost poziomu CRP jest wskaźnikiem możliwego zaostrzenia infekcji. Podwyższone poziomy D-dimerów są obserwowane w ciężkich przypadkach, co też jest jedną ze złych wskazówek co do rokowania.
Kolejnym złym czynnikiem rokowniczym jest także niski poziom limfocytów na początku choroby. Pacjenci w ciężkim stanie mają bardzo niski poziom limfocytów. Poziomy IL-6, IL-10 oraz innych cytokin u pacjentów w stanie ciężkim są mocno podniesione. Monitorowanie ich poziomu jest ważne dla oceny postępów choroby i rokowania.
Ciężko i krytycznie chorzy pacjenci są podatni na wtórne infekcje bakteryjne i grzybicze. Próbki winny być pobierane z miejsca infekcji. Jeśli podejrzewamy wtórne zapalenie płuc, materiałem jest plwocina wykrztuszona z dolnych dróg oddechowych, aspirat tchawiczy, BAL, lub wymazy. Posiewy krwi winny być wykonywane pacjentów z wysoką gorączką. Posiewy krwi z żył obwodowych lub dostępów centralnych powinny być wykonywane u pacjentów z podejrzeniem sepsy, którzy mają założony na stałe dostęp do układu żylnego.
Opracowanie na podstawie materiałów Laboratorium Medycznego ALAB
Linki do badań:
- IgG https://sklep.etermed.pl/produkt/przeciwciala-anty-sars-cov-2-igg/
- IgM https://sklep.etermed.pl/produkt/przeciwciala-anty-sars-cov-2-igm/
- Test molekularny PCR (genetyczny)
- Przeciwciała anty SARS-CoV-2 metodą ilościową w klasie IgG koronawirus
Umów teleporadę z lekarzem POZ ETER-MED komercyjną lub na NFZ
Przeczytaj o zasadach udzielania teleporad.
