Mukowiscydoza (z łac. mucoviscidosis, z ang. cystic fibrosis, w skrócie CF), inaczej zwłóknienie torbielowate jest najczęściej występującą chorobą uwarunkowaną genetycznie, o podłożu metabolicznym (związaną z przemianą materii). W populacji polskiej występuje u 1 na około 2000 żywo urodzonych noworodków. Warunkiem wystąpienia choroby u dziecka jest przekazanie genu mukowiscydozy od obojga rodziców będących jej nosicielami (mających uszkodzony gen, zawierający tzw. mutację). Ocenia się, że co 25 osoba w Polsce jest nosicielem genu mukowiscydozy, sama nie wykazując żadnych objawów chorobowych. Gen odpowiedzialny za CF znajduje się na chromosomie 7 i odpowiada za produkcję białka, które odgrywa istotną rolę w transporcie jonów, a dokładniej sodu i chloru przez błony komórkowe specjalnymi szlakami zwanymi kanałami jonowymi. W zależności od rodzaju uszkodzenia w obrębie genu, chory cierpi na lżejszą, bądź cięższą postać choroby.
Przyczyny mukowiscydozy
Przyczyną choroby są mutacje genu zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu 7 (CFTR -cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Najczęściej występującą mutacją w genie CFTR jest mutacja delta F508, jednak znanych jest już ponad 800 mutacji tego genu.
Uszkodzenie genu powoduje produkcję nieprawidłowego białka, co w efekcie daje nieprawidłowy transport jonów poprzez błony komórkowe. Kanały jonowe w organizmie człowieka znajdują się właściwie wszędzie, w każdym narządzie i w każdej komórce.
Mukowiscydoza jest więc schorzeniem wielonarządowym. Zaburza czynność wszystkich gruczołów związanych z wydzielaniem substancji takich jak: pot, śluz, enzymy trawienne i inne. Takie gruczoły określa się ogólną nazwą gruczoły wydzielania zewnętrznego. Zaburzenia gruczołów wydzielniczych przejawiają się wytwarzaniem nieprawidłowego, nadmiernie gęstego i lepkiego śluzu, powstawaniem czopów śluzowych, które ograniczają wypływ śluzu na zewnątrz i zastój śluzu oraz zaczopowanie przewodów wyprowadzających trzustki, wątroby, jelit oraz dróg oddechowych.
Zaburzenia dotyczą także wydzielania potu przez gruczoły potowe i polegają na zwiększeniu stężenia chlorku sodowego i chlorku potasowego w pocie, który staje się przez to bardziej słony.
Objawy mukowiscydozy
Objawy mukowiscydozy mogą ujawnić się już u noworodka, np. jako niedrożność jelit (tzw. smółkowa niedrożność jelit) wymagająca interwencji chirurgicznej.
W pierwszym roku życia najcięższe objawy dotyczą układu oddechowego, gdzie gęsty śluz gromadzi się w oskrzelach i oskrzelikach wywołując zamknięcie i ograniczenie ich światła. Mukowiscydozę w układzie oddechowym może charakteryzować:
- napadowy, przewlekły kaszel,
- duszności,
- obturacyjne zapalenie oskrzeli,
- nawracające zapalenie oskrzeli,
- nawracające zapalenie płuc,
- polipy nosa,
- przewlekłe zapalenie zatok obocznych nosa,
- zniekształcenia klatki piersiowej,
- uszkodzenia tkanki płucnej.
Często występują zaostrzenia objawów ze strony układu oddechowego w postaci osłabienia, utraty apetytu i spadku masy ciała. Stany te wymagają stosowania intensywnej antybiotykoterapii. Zwiększona utrata chlorku sodowego i potasowego , w połączeniu z potem powoduje ich niedobór w organizmie, który zwłaszcza w okresie upałów i chorób gorączkowych należy uzupełniać.
Nieprawidłowy śluz zatyka również przewody wyprowadzające trzustki, hamując wypływ trzustkowych enzymów trawiennych niezbędnych do trawienia tłuszczy. Konsekwencją jest gorszy rozkład tłuszczy spożywanych z pokarmem, mniejsze ich wchłanianie z przewodu pokarmowego i niedożywienie. Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki występuje u prawie 90 procent chorych na CF, najczęściej od urodzenia. Klinicznie przebiega w postaci biegunki z częstymi, tłuszczowymi, cuchnącymi stolcami. Nie leczona prowadzi do niedoborów wagi i wzrostu oraz niedoboru witamin.
Cukrzyca pojawia się częściej u nieco starszych dzieci z CF, rzadko przed 10 rokiem życia.
Zmiany w wątrobie najczęściej występują pod postacią ogniskowej marskości żółciowej, dając objawy kliniczne przewlekłej choroby wątroby u około 2-5 % chorych.
Prawie 95% mężczyzn z CF jest niepłodnych w wyniku azoospermii spowodowanej włóknieniem, atrofią lub całkowitym brakiem nasieniowodów, najądrza, pęcherzyków nasiennych. Może to być jedyny objaw kliniczny nietypowej postaci CF. U kobiet zapłodnienie może być utrudnione z powodu zbyt gęstego śluzu w szyjce macicy.
Przebieg choroby jest bardzo różnorodny ze względu na niejednakowy stopień zajęcia poszczególnych narządów i układów.
Rozpoznanie choroby
Im wcześniej lekarz zdiagnozuje mukowiscydozę, tym większe są szanse na lepsze i dłuższe życie pacjenta.
Rozpoznanie choroby stawia się na podstawie wyniku testu potowego (stężenia chlorku sodowego w pocie). Wartości 60 mol/l i większe decydują o rozpoznaniu choroby (norma 10 – 40 mol/l).
Możliwe jest rozpoznanie mukowiscydozy dwiema metodami już w czasie trwania ciąży (tzw. diagnostyka prenatalna). Dotyczy to szczególnie rodzin ryzyka genetycznego (posiadających już w rodzinie dziecko z mukowiscydozą).
Pierwsza metoda polega na badaniu aktywności enzymów w płynie owodniowym w II trymestrze ciąży, druga – to badanie genetyczne komórek błony płodowej zarodka, które można przeprowadzić już w I trymestrze ciąży, około 10-12 tygodnia.
Leczenie mukowiscydozy
Leczenie choroby obejmuje:
- likwidowanie nawracających zakażeń bakteryjnych w układzie oddechowym poprzez długotrwałą antybiotykoterapię, która stosowana jest zarówno w nowych zakażeniach oskrzelowo-płucnych, jak i w zaostrzeniach przewlekłych zmian zapalnych,
- rozszerzanie światła oskrzeli,
- usuwanie nadmiaru wydzieliny,
- zapobieganie zaburzeniom trawienia i wchłaniania.
Najważniejszą składową leczenia jest fizjoterapia układu oddechowego – inhalacje, drenaż ułożeniowy, oklepywanie oraz odsysanie przeprowadzane w warunkach domowych, a mające na celu rozrzedzenie i usunięcie zalegającej wydzieliny oraz poprawę penetracji stosowanych leków. W celu zwiększenia skuteczności leczenia, zabiegi fizjoterapeutyczne stosowane są w połączeniu z terapią inhalacyjną lekami mukolitycznymi i broncho-dilatatorami.
Leki rozszerzające oskrzela stosuje się przewlekle u chorych z udokumentowaną nadreaktywnością oskrzeli. Leki te często podawane są przed fizjoterapią, przed podaniem wziewnym antybiotyków oraz przed wysiłkiem fizycznym.
Kortykosteroidy doustne zalecane są w przypadku utrzymywania się przewlekłej obturacji dróg oddechowych, zazwyczaj przez okres 2-4 tygodni.
Kortykosteroidy w inhalacji stosuje się głównie w nadreaktywności oskrzeli. Ich skuteczność w przewlekłej obturacji nie jest do końca potwierdzona.
Zapotrzebowanie kaloryczne większości chorych z CF przekracza o połowę potrzeby zdrowych rówieśników. To zwiększone zapotrzebowanie energetyczne związane jest przede wszystkim ze stratami kalorycznymi (niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki) i zwiększonym wydatkiem energetycznym (wysiłek oddechowy). Leczenie zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego wymaga zastosowania diety bogatoenergetycznej (130-150%), wysokobiałkowej (15% energii), ze zmniejszoną zawartością tłuszczu oraz podawania preparatów enzymów trawiennych trzustki. Dieta może być uzupełniana dietami przemysłowymi o wysokiej „gęstości” energetycznej, podawanymi dodatkowo, oprócz właściwych posiłków. W razie braku skuteczności takiego postępowania należy rozważyć zastosowanie nocnego dożywiania przez gastrostomię.
Rokowanie jest bardzo poważne, krytycznym okresem jest pierwszy rok życia. O długości przeżycia decydują zmiany w układzie oddechowym.
