Osteoporoza (z łac. osteoporosis), znana dawniej jako zrzeszotnienie kości, jest uogólnioną chorobą szkieletu charakteryzującą się niską masą kostną i zaburzeniami mikroarchitektury tkanki kostnej. W konsekwencji prowadzi do zmniejszenia wytrzymałości kości, a tym samym sprzyja powstawaniu złamań. Osteoporoza na całym świecie stanowi coraz większy problem. Światowa Organizacja Zdrowia zalicza ją do głównych chorób cywilizacyjnych. Częstość występowania osteoporozy wzrasta wraz z wiekiem, a problemy z nią związane rosną równolegle do przedłużającego się życia. Jest wyniszczającą i postępującą chorobą, która wśród przyczyn zgonów zajmuje trzecie miejsce (zaraz po chorobach układu krążenia i nowotworach). Utrata masy kostnej i degradacja struktury tkanki kostnej następują szybciej u kobiet niż u mężczyzn. Błędne jednak jest myślenie o osteoporozie jako o chorobie wyłącznie kobiet. Osteoporoza zagraża obecnie 5. milionom kobiet i 4.milionom mężczyzn.
Rozpoznanie osteoporozy
Dla zdiagnozowania osteoporozy obok oceny klinicznej, radiologicznej oraz pomiaru masy kostnej (densytometrii), bardzo istotną rolę odgrywa obecność i nasilenie czynników ryzyka, wśród których wyróżnia się:
Dla zdiagnozowania osteoporozy obok oceny klinicznej, radiologicznej oraz pomiaru masy kostnej (densytometrii), bardzo istotną rolę odgrywa obecność i nasilenie czynników ryzyka, wśród których wyróżnia się:
- zaawansowany wiek (powyżej 65. r.ż.),
- wątłą budowę i niską masę ciała,
- osteoporozę u matki,
- uprzednio przebyte złamanie po niskim urazie (upadek z wysokości własnej) po 40. r.ż.,
- niską masę kostną odpowiadającą kryteriom osteopenii lub osteoporozy wg WHO,
- menopauzę naturalną lub indukowaną chirurgicznie u kobiet poniżej 45. r.ż. lub długotrwały (ponad 6 miesięcy) brak miesiączki,
- długotrwałą kortykosteroidoterapię,
- czynniki środowiskowe (niską podaż wapnia, niedobory witaminy D, siedzący tryb życia, palenie tytoniu, alkoholizm, nadmierne spożywanie kawy, niedożywienie),
- zaburzenia widzenia i równowagi ze skłonnością do częstych upadków.
Rozpoznanie kliniczne osteoporozy:
Przez dziesiątki lat osteoporoza rozwija się bezobjawowo, okradając w tym czasie szkielet ze zdeponowanych w nim zasobów wapnia (tzw. „cichy złodziej”). Zazwyczaj rozpoznanie następuje po wystąpieniu pierwszego złamania, czyli już w zaawansowanym stadium choroby.
Przez dziesiątki lat osteoporoza rozwija się bezobjawowo, okradając w tym czasie szkielet ze zdeponowanych w nim zasobów wapnia (tzw. „cichy złodziej”). Zazwyczaj rozpoznanie następuje po wystąpieniu pierwszego złamania, czyli już w zaawansowanym stadium choroby.
Najczęstsza lokalizacja złamań osteoporotycznych to:
- trzony kręgowe odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa
(zwłaszcza połączenia piersiowo-lędźwiowego), - dystalna część kości promieniowej,
- szyjka kości udowej.
Objawy osteoporozy
Osteoporoza kręgosłupa ujawnia się najczęściej odpowiednio do liczby oraz rozległości nadłamań i złamań kręgów, przybierając formę łagodnych i/lub ostrych dolegliwości.
Do łagodnych objawów należy:
- dyskomfort przy siadaniu i staniu,
- ograniczony zakres ruchów kręgosłupa (częściej przy skłonach do przodu niż przy wyprostowywaniu),
- ostry ból w okolicy środkowo-dolnej odcinka piersiowego kręgosłupa
- ostry ból w okolicy odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa.
Ból najczęściej objawia się w spoczynku i/lub podczas wykonywania codziennych lekkich czynności (np. w trakcie dźwignięcia lekkiego ciężaru, przy gwałtownym zgięciu). Ma charakter ograniczony i nasila się przy ucisku lub uderzeniu w wyrostek kolczysty kręgu na poziomie uszkodzenia, a także podczas kaszlu, kichania, a także wypróżniania. Napięcie mięśni przykręgosłupowych jest wzmożone, a próba zgięcia kręgosłupa wywołuje żywy ból.
Niektórzy chorzy między kolejnymi złamaniami kręgów nie odczuwają dolegliwości, inni zgłaszają przewlekłe bóle w dolnej części odcinka piersiowego i górnej odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Kolejne złamania pogłębiają kifozę piersiową kręgosłupa i doprowadzają do utraty spłaszczenia lordozy lędźwiowej. Wzrost zmniejsza się o 2-4 cm przy każdym złamaniu, aż do chwili, gdy łuki żebrowe zaczynają się opierać na talerzach biodrowych. Od tego momentu nie dochodzi do dalszego zmniejszania wzrostu, pojawiają się natomiast objawy ze strony układu oddechowego (obniżenie wydolności oddechowej, skłonność do zapaleń płuc) oraz pokarmowego (przepuklina rozworu przełykowego, zaburzenia funkcji trawiennej) jako wynik zmiany sylwetki ciała.
Typowa sylwetka osteoporotyczna charakteryzuje się obniżeniem wzrostu z uwypukleniem brzucha, zniknięciem talii, „wydłużeniem” kończyn górnych (ręce sięgają poniżej połowy ud), obecnością „wdowiego garbu”. Złamania osteoporotyczne mają charakter stabilny, dzięki temu nie dochodzi do ucisku rdzenia kręgosłupa lub ogona końskiego. Obserwuje się natomiast objawy podrażnienia lub ucisku korzeni nerwowych w postaci bólu opasującego klatkę piersiową. W dystalnym odcinku kości promieniowej, a także kości ramiennej, złamanie najczęściej powstaje po upadku i usiłowaniu podparcia się ręką. Złamanie proksymalnej części kości udowej niekoniecznie musi być wynikiem urazu, często trudno ustalić przyczynę. Najczęściej występuje u osób o słabej kondycji i mniejszej aktywności fizycznej. Objawy pojawiają się z chwilą złamania, są silne i najczęściej wymagają leczenia ortopedycznego.
Diagnozowanie osteoporozy metodą radiologiczną
Badanie rentgenowskie nie jest właściwą metodą dla określenia stopnia ubytku masy kostnej bez złamań. Nie pozwala ono na ilościową ocenę uwapnienia szkieletu, choć lekarze radiolodzy cechy niewielkiego zaniku kostnego niekiedy określają mianem osteopenii, a zaawansowane stadia zmian kostnych mianem osteoporozy. Ocena tych zmian jest jednak subiektywna, a w ponadto w duzym stopniu zależy od ustawienia parametrów lampy rentgenowskiej. Jeżeli na podsawie badania rtg stwierdzono osteopenię, pacjent powinien przejść badanie densytometryczne w celu potwierdzenia ubytku masy kostnej oraz oceny wielkości tego ubytku. Rozpoznanie osteoporozy na podstawie badania radiologicznego możliwe jest jedynie po stwierdzeniu typowych deformacji i złamań kręgów. Postępujące z wiekiem niszczenie przestrzennej struktury beleczek powoduje „wpuklanie się”, a niekiedy pęknięcia, górnych i dolnych powierzchni trzonów kręgowych. Później, w wyniku ścieńczenia i osłabienia warstwy korowej, pojawiają się klinowe złamania przednich części kręgów, zlokalizowane zwłaszcza w środkowej i dolnej części piersiowej kręgosłupa. Następstwem tych zmian jest typowe dla osób z osteoporozą zaokrąglenie pleców. Objawem bardzo dużego ubytku masy kostnej jest całkowite zgniecenie, czyli złamanie kompresyjne kręgów. Przyjmuje się, że te typowe dla osteoporozy zmiany radiologiczne widoczne są dopiero wtedy, gdy doszło już do ubytku 30-50% masy kostnej.
Badanie rentgenowskie nie jest właściwą metodą dla określenia stopnia ubytku masy kostnej bez złamań. Nie pozwala ono na ilościową ocenę uwapnienia szkieletu, choć lekarze radiolodzy cechy niewielkiego zaniku kostnego niekiedy określają mianem osteopenii, a zaawansowane stadia zmian kostnych mianem osteoporozy. Ocena tych zmian jest jednak subiektywna, a w ponadto w duzym stopniu zależy od ustawienia parametrów lampy rentgenowskiej. Jeżeli na podsawie badania rtg stwierdzono osteopenię, pacjent powinien przejść badanie densytometryczne w celu potwierdzenia ubytku masy kostnej oraz oceny wielkości tego ubytku. Rozpoznanie osteoporozy na podstawie badania radiologicznego możliwe jest jedynie po stwierdzeniu typowych deformacji i złamań kręgów. Postępujące z wiekiem niszczenie przestrzennej struktury beleczek powoduje „wpuklanie się”, a niekiedy pęknięcia, górnych i dolnych powierzchni trzonów kręgowych. Później, w wyniku ścieńczenia i osłabienia warstwy korowej, pojawiają się klinowe złamania przednich części kręgów, zlokalizowane zwłaszcza w środkowej i dolnej części piersiowej kręgosłupa. Następstwem tych zmian jest typowe dla osób z osteoporozą zaokrąglenie pleców. Objawem bardzo dużego ubytku masy kostnej jest całkowite zgniecenie, czyli złamanie kompresyjne kręgów. Przyjmuje się, że te typowe dla osteoporozy zmiany radiologiczne widoczne są dopiero wtedy, gdy doszło już do ubytku 30-50% masy kostnej.
Diagnozowanie osteoporozy z zastosowaniem różnych metod densytometrycznych, tomografii komputerowej i ultrasonografii
Badania densytometryczne pozwalają na ilościową ocenę gęstości kości, a ściślej biorąc gęstości jej składowej mineralnej. U człowieka dorosłego wymiary szkieletu nie ulegają już istotnym zmianom, dlatego gęstość kości jest proporcjonalna do ich masy. Zasada działania wszystkich technik densytometrycznych jest podobna i polega na pomiarze ilości promieniowania rentgenowskiego, przechodzącego przez badane części szkieletu i docierającego do specjalnego detektora.
Obejmują ono:
- jednoenergetyczną densytometrię rentgenowską (SXA),
- dwuenergetyczną densytometrię rentgenowską (DEXA).
Ze względu na lokalizację pomiarów, aparaty densytometryczne można sklasyfikować jako: mierzące centralną część szkieletu (DEXA centralna) lub obwodową część szkieletu – SXA i pDEXA. Jednoenergetyczna densytometria rentgenowska pozwala na mierzenie gęstości jedynie tych kości, które otoczone są niewielką ilością tkanki tłuszczowej i mięśni. Najczęściej badaniom poddaje się kości przedramienia i piętę. Aparaty SXA wymagają łaźni wodnej jako ekwiwalentu tkanki miękkiej. Zostały one zastąpione metodą pDEXA, nie wymagającą łaźni wodnej i analizującą masę kostną przedramienia, kości piętowej, a także paliczków.
Podstawową wadą densytometrii obwodowej jest brak możliwości badania kręgosłupa i bliższej części kości udowej, czyli rejonów, w których wcześnie dochodzi do ubytku masy kostnej, jak również niekiedy groźnych dla życia – złamań. Wprowadzenie dwuenergetycznej densytometrii rentgenowskiej (DEXA) z zastosowaniem wiązek promieniowania rentgenowskiego o dwóch energiach, w różnym stopniu pochłanianych przez tkanki, pozwala na odróżnienie tkanki kostnej od tkanek miękkich oraz ocenę gęstości tkanki kostnej (g/cm2) i masy tkanek miękkich. Przy zastosowaniu tej metody możliwe jest więc badanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, bliższej części kości udowej (DEXA centralna) oraz średniej gęstości całego szkieletu. Specjalne oprogramowanie komputerowe pozwala też na określenie gęstości tkanki kostnej wokół wszczepionej protezy stawu biodrowego. Najczęściej dokonywane są pomiary lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz kości udowej, pozwalające uzyskać informację zarówno o gęstości kości beleczkowej, jak i zbitej.
Ze względu na najwyższą powtarzalność, określana jest zwykle średnia gęstość 2., 3. i 4. kręgu lędźwiowego (L2-L4) lub pierwszych 4 kręgów lędźwiowych (L1-L4). Gęstość mineralna kości obliczona jest dla każdego z 4 ocenianych kręgów lędźwiowych oraz ich różnych kombinacji. Badanie określa średnią gęstość badanej kości, a więc uwzględnia zarówno tkankę kostną beleczkową, jak i zbitą. Obecność zwapnień miażdżycowych w aorcie, dużych zmian zwyrodnieniowych, a zwłaszcza złamań kompresyjnych kręgów, może znacznie zafałszować uzyskane wyniki. W takim przypadku dla prawidłowej interpretacji przeprowadzonych pomiarów konieczne może być wykonanie również zdjęć rentgenowskich, pozwalających na dokładną ocenę kształtu badanych kręgów. Oznaczenia gęstości mineralnej kości w kręgosłupie są bardzo dokładne, a błąd powtarzalności wynosi poniżej 1%. Czas badania zależy od rodzaju aparatu i zazwyczaj nie przekracza kilku minut. Dzięki niewielkiemu natężeniu wiązki promieniowania oraz jej precyzyjnemu sterowaniu, ekspozycja na promieniowanie wynosi około 1/10 dawki pochłanianej przy zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Badanie nie wymaga specjalnego przygotowania, nie trzeba być na czczo, wskazane jest natomiast założenie wygodnego ubrania bez elementów metalowych (suwaki, haftki). Pomiaru gęstości kości nie można wykonywać wkrótce po kontrastowych badaniach rentgenowskich żołądka i jelit. Kontrast zalegający niekiedy przez kilka lub kilkanaście dni w jelitach uniemożliwia uzyskanie prawdziwego wyniku. W biodrze bada się gęstość kości w miejscach, w których najczęściej występują złamania osteoporotyczne. Ocenia się zatem BMD w szyjce kości udowej (gdzie dominuje kość zbita), w trójkącie Warda (miejscu o najmniejszym zagęszczeniu beleczek) oraz w krętarzu większym kości udowej, gdzie proporcja między kością gąbczastą, a korową zbliżona jest 1:1. Czas badania, jego dokładność, bezpieczeństwo i przebieg pomiarów jest bardzo zbliżony do badania kręgosłupa.
Podstawową wadą densytometrii obwodowej jest brak możliwości badania kręgosłupa i bliższej części kości udowej, czyli rejonów, w których wcześnie dochodzi do ubytku masy kostnej, jak również niekiedy groźnych dla życia – złamań. Wprowadzenie dwuenergetycznej densytometrii rentgenowskiej (DEXA) z zastosowaniem wiązek promieniowania rentgenowskiego o dwóch energiach, w różnym stopniu pochłanianych przez tkanki, pozwala na odróżnienie tkanki kostnej od tkanek miękkich oraz ocenę gęstości tkanki kostnej (g/cm2) i masy tkanek miękkich. Przy zastosowaniu tej metody możliwe jest więc badanie odcinka lędźwiowego kręgosłupa, bliższej części kości udowej (DEXA centralna) oraz średniej gęstości całego szkieletu. Specjalne oprogramowanie komputerowe pozwala też na określenie gęstości tkanki kostnej wokół wszczepionej protezy stawu biodrowego. Najczęściej dokonywane są pomiary lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz kości udowej, pozwalające uzyskać informację zarówno o gęstości kości beleczkowej, jak i zbitej.
Ze względu na najwyższą powtarzalność, określana jest zwykle średnia gęstość 2., 3. i 4. kręgu lędźwiowego (L2-L4) lub pierwszych 4 kręgów lędźwiowych (L1-L4). Gęstość mineralna kości obliczona jest dla każdego z 4 ocenianych kręgów lędźwiowych oraz ich różnych kombinacji. Badanie określa średnią gęstość badanej kości, a więc uwzględnia zarówno tkankę kostną beleczkową, jak i zbitą. Obecność zwapnień miażdżycowych w aorcie, dużych zmian zwyrodnieniowych, a zwłaszcza złamań kompresyjnych kręgów, może znacznie zafałszować uzyskane wyniki. W takim przypadku dla prawidłowej interpretacji przeprowadzonych pomiarów konieczne może być wykonanie również zdjęć rentgenowskich, pozwalających na dokładną ocenę kształtu badanych kręgów. Oznaczenia gęstości mineralnej kości w kręgosłupie są bardzo dokładne, a błąd powtarzalności wynosi poniżej 1%. Czas badania zależy od rodzaju aparatu i zazwyczaj nie przekracza kilku minut. Dzięki niewielkiemu natężeniu wiązki promieniowania oraz jej precyzyjnemu sterowaniu, ekspozycja na promieniowanie wynosi około 1/10 dawki pochłanianej przy zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Badanie nie wymaga specjalnego przygotowania, nie trzeba być na czczo, wskazane jest natomiast założenie wygodnego ubrania bez elementów metalowych (suwaki, haftki). Pomiaru gęstości kości nie można wykonywać wkrótce po kontrastowych badaniach rentgenowskich żołądka i jelit. Kontrast zalegający niekiedy przez kilka lub kilkanaście dni w jelitach uniemożliwia uzyskanie prawdziwego wyniku. W biodrze bada się gęstość kości w miejscach, w których najczęściej występują złamania osteoporotyczne. Ocenia się zatem BMD w szyjce kości udowej (gdzie dominuje kość zbita), w trójkącie Warda (miejscu o najmniejszym zagęszczeniu beleczek) oraz w krętarzu większym kości udowej, gdzie proporcja między kością gąbczastą, a korową zbliżona jest 1:1. Czas badania, jego dokładność, bezpieczeństwo i przebieg pomiarów jest bardzo zbliżony do badania kręgosłupa.
Wskazania kliniczne do wykonania badania densytometrycznego
Ilościowa ocena gęstości kości powinna być dokonywana wówczas, gdy od wyniku badania zależy decyzja o wdrożeniu leczenia lub postępowania zapobiegawczego.
Ilościowa ocena gęstości kości powinna być dokonywana wówczas, gdy od wyniku badania zależy decyzja o wdrożeniu leczenia lub postępowania zapobiegawczego.
Dotyczyć to będzie zatem osób:
- z istotnymi czynnikami ryzyka osteoporozy, u których spodziewamy się znacznego obniżenia masy kostnej. Ewentualne potwierdzenie tych podejrzeń będzie istotnym argumentem przy podejmowaniu przez lekarza decyzji o rozpoczęciu i wyborze rodzaju terapii,
- z radiologicznie rozpoznaną osteoporozą i / lub deformacją kręgów,
- po przebytym złamaniu po niskim urazie, szczególnie przedramienia lub kręgosłupa.
Jeśli osoba w starszym wieku zgłasza się do lekarza z powodu silnego, nagłego bólu w okolicy kręgosłupa, a badanie rentgenowskie pokazuje liczne zdeformowane kręgi z klinowymi lub kompresyjnymi złamaniami, bądź, gdy doszło już do złamania biodra lub kości przedramienia po małym urazie, to potwierdzenie rozpoznania osteoporozy za pomocą precyzyjnych (ale też kosztownych) badań densytometrycznych może być niekonieczne. Badanie to powinno natomiast zostać przeprowadzone wtedy, gdy lekarz zamierza rozpocząć leczenie choroby i kontrolować jego skuteczność.
Ilościowa tomografia komputerowa (QCT)
Jest metodą umożliwiającą ilościowe określanie gęstości kości. Dodatkowe oprogramowanie każdego systemu tomograficznego pozwala zmierzyć gęstość kości gąbczastej w kręgosłupie oraz w kręgach lędźwiowych L1-L3, niezależnie od otaczającej je kości zbitej czy zwapnień w aorcie. Umożliwia ona pomiar rzeczywistej gęstości tkanki kostnej (gęstość wolumetryczna), która wyrażona jest w mg/cm3. Jednak nie ustalono kryteriów diagnostycznych dla QCT i nie można w przypadku tej metody stosować kryteriów do diagnostyki osteoporozy.
Jest metodą umożliwiającą ilościowe określanie gęstości kości. Dodatkowe oprogramowanie każdego systemu tomograficznego pozwala zmierzyć gęstość kości gąbczastej w kręgosłupie oraz w kręgach lędźwiowych L1-L3, niezależnie od otaczającej je kości zbitej czy zwapnień w aorcie. Umożliwia ona pomiar rzeczywistej gęstości tkanki kostnej (gęstość wolumetryczna), która wyrażona jest w mg/cm3. Jednak nie ustalono kryteriów diagnostycznych dla QCT i nie można w przypadku tej metody stosować kryteriów do diagnostyki osteoporozy.
Ilościowa metoda ultradźwiękowa
Do pomiaru stosuje się fale ultradźwiękowe przechodzące przez oceniane struktury kostne. Miejsce pomiaru to kość piętowa, rzepka i paliczki. Wyniki badań QUS w kości piętowej i innych obszarach szkieletu znacznie odbiegają od gęstości mineralnej kręgosłupa i kości udowej określanej za pomocą dwuenergetycznej densytometrii rentgenowskiej. I chociaż jest to metoda prosta, pozbawiona szkodliwego oddziaływania promieniowania rentgenowskiego, względnie tania i charakteryzująca się dobrą powtarzalnością pomiarów, to jednak może być zalecana tylko jako wstępna metoda przesiewowa. W każdym przypadku, gdy wynik badania USG jest nieprawidłowy, istnieje konieczność jego weryfikacji przez wykonanie densytometrycznego pomiaru gęstości kości udowej. Nieprawidłowy wynik badania ultrasonograficznego nie stanowi też podstawy do rozpoznania osteoporozy, a tym bardziej do rozpoczęcia jej leczenia.
Do pomiaru stosuje się fale ultradźwiękowe przechodzące przez oceniane struktury kostne. Miejsce pomiaru to kość piętowa, rzepka i paliczki. Wyniki badań QUS w kości piętowej i innych obszarach szkieletu znacznie odbiegają od gęstości mineralnej kręgosłupa i kości udowej określanej za pomocą dwuenergetycznej densytometrii rentgenowskiej. I chociaż jest to metoda prosta, pozbawiona szkodliwego oddziaływania promieniowania rentgenowskiego, względnie tania i charakteryzująca się dobrą powtarzalnością pomiarów, to jednak może być zalecana tylko jako wstępna metoda przesiewowa. W każdym przypadku, gdy wynik badania USG jest nieprawidłowy, istnieje konieczność jego weryfikacji przez wykonanie densytometrycznego pomiaru gęstości kości udowej. Nieprawidłowy wynik badania ultrasonograficznego nie stanowi też podstawy do rozpoznania osteoporozy, a tym bardziej do rozpoczęcia jej leczenia.
Biochemiczne wskaźniki przebudowy kości
Pozwalają one ocenić aktywność procesów resorpcji i tworzenia tkanki kostnej, ułatwiając wybór właściwej terapii i przewidywanie jej skuteczności szybciej niż DEXA. Umożliwiają także ocenę ryzyka złamań osteoporotycznych. Badania biochemiczne wykonuje się zwykle przed rozpoczęciem leczenia, a następnie po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii osteoporozy.
Pozwalają one ocenić aktywność procesów resorpcji i tworzenia tkanki kostnej, ułatwiając wybór właściwej terapii i przewidywanie jej skuteczności szybciej niż DEXA. Umożliwiają także ocenę ryzyka złamań osteoporotycznych. Badania biochemiczne wykonuje się zwykle przed rozpoczęciem leczenia, a następnie po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii osteoporozy.
Profilaktyka osteoporozy
Profilaktyka, czyli zapobieganie osteoporozie jest niezwykle istotne szczególnie w przypadku osób zmagających się z osteopenią, z udziałem jednego lub więcej czynników ryzyka, a szczególnie z przyspieszoną przebudową kości (wykazaną wskaźnikami tworzenia i resorpcji kości). Strategia efektywnych działań zapobiegających osteoporozie dotyczy odpowiedniej podaży wapnia, ćwiczeń fizycznych, eliminacji upadków, jak również stosowania farmakoterapii. Zalecenia profilaktyczne powinny być ukierunkowane według konkretnej grupy wiekowej. W okresie dojrzewania i budowania maksymalnej masy kostnej najistotniejsze znaczenie ma odpowiednia dieta, zawierająca dostateczną ilość soli, zwłaszcza wapniowych (np. mleko), a także odpowiednie ćwiczenia fizyczne. W okresie pomenopauzalnym działania te należy uzupełnić postępowaniem substytucyjnym (HRT), z zastosowaniem estrogenów lub leku z grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (SERM). W przypadku przeciwwskazań do HRT i u mężczyzn stosuje się bisfosfoniany. U osób starszych zalecenia dotyczą prowadzenia higienicznego trybu życia, opartego na diecie pokrywającej pełne zapotrzebowanie na wapń i witaminę D oraz na racjonalnych ćwiczeniach fizycznych, zapewniających ogólną sprawność. Postępowanie to zakłada wyłączenie wszelkich czynników ryzyka, a zwłaszcza urazów, które w sytuacji obniżonej odporności mechanicznej kości istotnie zwiększają ryzyko złamań.
Profilaktyka, czyli zapobieganie osteoporozie jest niezwykle istotne szczególnie w przypadku osób zmagających się z osteopenią, z udziałem jednego lub więcej czynników ryzyka, a szczególnie z przyspieszoną przebudową kości (wykazaną wskaźnikami tworzenia i resorpcji kości). Strategia efektywnych działań zapobiegających osteoporozie dotyczy odpowiedniej podaży wapnia, ćwiczeń fizycznych, eliminacji upadków, jak również stosowania farmakoterapii. Zalecenia profilaktyczne powinny być ukierunkowane według konkretnej grupy wiekowej. W okresie dojrzewania i budowania maksymalnej masy kostnej najistotniejsze znaczenie ma odpowiednia dieta, zawierająca dostateczną ilość soli, zwłaszcza wapniowych (np. mleko), a także odpowiednie ćwiczenia fizyczne. W okresie pomenopauzalnym działania te należy uzupełnić postępowaniem substytucyjnym (HRT), z zastosowaniem estrogenów lub leku z grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (SERM). W przypadku przeciwwskazań do HRT i u mężczyzn stosuje się bisfosfoniany. U osób starszych zalecenia dotyczą prowadzenia higienicznego trybu życia, opartego na diecie pokrywającej pełne zapotrzebowanie na wapń i witaminę D oraz na racjonalnych ćwiczeniach fizycznych, zapewniających ogólną sprawność. Postępowanie to zakłada wyłączenie wszelkich czynników ryzyka, a zwłaszcza urazów, które w sytuacji obniżonej odporności mechanicznej kości istotnie zwiększają ryzyko złamań.
Leczenie osteoporozy
Leczenia wymagają wszystkie osoby ze złamaniem po niewielkim urazie (zwłaszcza trzonów kręgowych, kości przedramienia, bliższego odcinka kości udowej), osoby bez złamań obciążone jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka (przebyte uprzednio złamanie, osteoporoza u matki, przedwczesna menopauza naturalna lub chirurgiczna, długotrwała kortikoterapia, wysokie wskaźniki przebudowy kości, czynniki środowiskowe), a także osoby z niską masą kostną, odpowiadające kryteriom osteopenii lub osteoporozy (wg WHO).
Leczenia wymagają wszystkie osoby ze złamaniem po niewielkim urazie (zwłaszcza trzonów kręgowych, kości przedramienia, bliższego odcinka kości udowej), osoby bez złamań obciążone jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka (przebyte uprzednio złamanie, osteoporoza u matki, przedwczesna menopauza naturalna lub chirurgiczna, długotrwała kortikoterapia, wysokie wskaźniki przebudowy kości, czynniki środowiskowe), a także osoby z niską masą kostną, odpowiadające kryteriom osteopenii lub osteoporozy (wg WHO).
Kompleksowe leczenie chorych z osteoporozą powinno składać się z kilku zasadniczych elementów:
- eliminacji czynników ryzyka zaniku kości,
- indywidualnie dobranego i kontrolowanego leczenia farmakologicznego (HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina),
- usprawnienia chorego i leczenia pomocniczego,
- zaopatrzenia ortopedycznego w przypadku złamań,
- zapobiegania upadkowi i wtórnemu unieruchomieniu.
Farmakologia w osteoporozie – leczenie i zapobieganie
Farmakoterapia osteoporozy jest logiczną konsekwencją patogenezy utraty masy kostnej, tj. przewagi resorpcji kości nad jej tworzeniem. Wykorzystuje się w tym celu leki antyresorpcyjne, co wymaga indywidualizacji oraz oceny skuteczności leczenia.
Farmakoterapia osteoporozy jest logiczną konsekwencją patogenezy utraty masy kostnej, tj. przewagi resorpcji kości nad jej tworzeniem. Wykorzystuje się w tym celu leki antyresorpcyjne, co wymaga indywidualizacji oraz oceny skuteczności leczenia.
Leczenie antyresorpcyjne:
- jest skuteczne wyłącznie przy niskiej masie kostnej. Przed jego rozpoczęciem istnieje wymóg sprawdzenia BMD metodą DEXA w szyjce kości udowej,
- obejmuje leki, które udowodniły skuteczność hamowania złamań: HRT, SERM, bisfosfoniany, kalcytonina,
- powinno być stosowane łącznie z wapniem i witaminą D (niezależnie od stosowanego leku antyresorpcyjnego),
- obowiązuje wymóg indywidualnego dostosowania leku do pacjenta, uwzględniając zarówno historię jego choroby, jak i pozaszkieletowe lecznicze oddziaływanie poszczególnych antyresorbantów, które powinny być wykorzystywane również w innych zagrożeniach zdrowia chorego poza osteoporozą.
Miejsce poszczególnych leków w prewencji i leczeniu osteoporozy
Wapń
- sprzyja budowaniu maksymalnej masy kostnej,
- zmniejsza ale nie zatrzymuje utraty masy kostnej,
- w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej,
- nie zmniejsza liczby nowych złamań,
- polecany jest w profilaktyce osteoporozy oraz jako terapia pomocnicza w jej leczeniu,
- suplementacja solami wapnia jest przeciwwskazana u chorych z kamicą nerkową, hiperkalcemią i hiperkalciurią.
Dobowe zapotrzebowanie na wapń wynosi:
- w okresie wzrostu szkieletu – 1200 mg/dzień,
- po osiągnięciu szczytowej masy kostnej – 1000 mg/dzień,
- w okresie inwolucji szkieletu – 1200-1500 mg/dzień.
Witamina D
- zapobiega niedoborom witaminy D w organizmie,
- zwiększa mineralizację tkanki kostnej,
- w monoterapii nie daje przyrostu masy kostnej,
- nie zmniejsza liczby nowych złamań,
- zalecana jest w profilaktyce osteoporozy i jako terapia pomocnicza w jej leczeniu,
- suplementacja witaminą D jest przeciwwskazana w hiperkalcemii i hiperkalciurii.
Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D wynosi: 400 – 800 jednostek witaminy D3 u osób dorosłych.
Wapń i witamina D (łącznie):
- zmniejsza liczbę nowych złamań w populacji osób starszych,
- powinna być stosowana jako leczenie wspomagające w osteoporozie,
- może być stosowana w leczeniu osteoporozy starczej
( Ca+wit. D lub Ca+1 OHD3 0,5 – 1,0µg),
Nie należy stosować jej w hiperkalcemii, hiperkalciurii i kamicy nerkowej.
