Pliki do pobrania
Szczepienia COVID-19
- Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dziecka w wieku 5-11 lat przeciw COVID-19
- Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dziecka w wieku 12-17 lat przeciw COVID-19
- Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19
- Oświadczenie i zgoda pacjenta na wykonanie szczepienia
- Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Inne dokumenty
- Druk upoważnienia do odbioru wyników badań
- Wniosek o przedłużenie recepty na leki stałe
- Zgoda na echokardiograficzną próbę obciążeniową z wykorzystaniem dobutaminy (próba dobutaminowa)
- Niezbędnik przed podróżą
- Klauzula informacyjna RODO
- Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Medycyna pracy
- Druk skierowania na badania profilaktyczne pracownika
- Karta konsultacyjna neurologiczna
- Skierowanie na badania sanitarne
- Wniosek na badania – działalność jednoosobowa
Gastroskopia
- Zgoda na gastroskopie
- Zgoda na sedację
- Zgoda na znieczulenie ogólne wraz z ankietą anestezjologiczną
- Oświadczenie pacjenta przed gastroskopii
- Przygotowanie do gastroskopii
- Zalecenia po gastroskopii
Kolonoskopia
- Zgoda na kolonoskopię
- Zgoda na sedację
- Zgoda na znieczulenie ogólne wraz z ankietą anestezjologiczną
- Druk instrukcji przygotowania do kolonoskopii lekiem Fortrans dla badania wykonywanego w godzinach 9-15
- Druk instrukcji przygotowania do kolonoskopii lekiem Fortrans dla badania wykonywanego w godzinach 15-20
- Druk instrukcji przygotowania do kolonoskopii lekiem Eziclen dla badania wykonywanego w godzinach 9-15
- Druk instrukcji przygotowania do kolonoskopii lekiem Eziclen dla badania wykonywanego w godzinach 15-20
- Zalecenia po kolonoskopii
Sigmoidoskopia
- Zgoda na przeprowadzenie sigmoidoskopii
- Przygotowanie do sigmoidoskopii preparatem Eziclen (przy badaniu w godzinach 10 – 15
- Przygotowanie do sigmoidoskopii preparatem Eziclen (przy badaniu w godzinach 15 – 20
- Przygotowania do sigmoidoskopii preparatem Fortrans (przy badaniu w godzinach 9 – 15
- Przygotowania do sigmoidoskopii preparatem Fortrans (przy badaniu w godzinach 15 – 20
English version
- COVID-19 pre-vaccination screening form for children aged 5-11
- COVID-19 pre-vaccination screening form for minors
- COVID-19 pre-vaccination screening form for adults
- Statement and consent to conduct gastroscopy
- Occupational health care card
- Health information access request
Українська версія
- Анкета попереднього скринінгового опитування перед вакцинацією дитини віком 5–11 років від COVID-19
- Анкета предварительного скринингового опроса перед вакцинацией малолетнего лица от COVID-19 12-17
- Анкета предварительного скринингового опроса перед вакцинацией взрослого от COVID-19
- Анкета попереднього скринінгового опитування перед вакцинацією дорослої особи від COVID-19
